Qué es la apnea obstructiva del sueño
Existen numerosos trastornos que pueden afectar al sueño, de naturaleza muy diversa. En la actualidad, estos trastornos están recogidos en la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD). Entre ellos, por su elevada frecuencia en la población, destacan los trastornos respiratorios del sueño y, en particular, aquellos de origen obstructivo.
Dentro de este grupo se encuentra la apnea obstructiva del sueño (AOS), un trastorno en el que se producen episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior durante el sueño. Estos episodios alteran la calidad del descanso nocturno y pueden tener repercusiones importantes sobre la salud de la persona, a distintos niveles y tanto a corto como a largo plazo.
Se estima que en España, alrededor de un 10 % de la población adulta presenta AOS en grado moderado o severo.
Fisiopatologia
El ser humano presenta un tramo de la vía aérea superior que es colapsable y relativamente más largo y amplio que en la mayoría de animales. Esta característica anatómica, que ha permitido el desarrollo de un lenguaje oral complejo, nos hace también más propensos al ronquido y a la apnea del sueño.
Durante el sueño, la musculatura de nuestro cuerpo se relaja, incluyendo la musculatura que mantiene abierta la vía aérea superior. En algunas personas, esta relajación, junto con determinadas características anatómicas (por ejemplo, estrechez de la vía aérea, hipertrofia amigdalina o exceso de tejido blando), favorece que la vía aérea se estreche o llegue a obstruirse. Cuando el colapso es parcial se produce un ronquido intenso y, con frecuencia, hipopneas; cuando el colapso es completo se producen apneas.
Habitualmente, cada evento respiratorio (apnea o hipopnea) se asocia a una disminución del nivel de oxígeno en la sangre y a cambios en la ventilación. Cuando el sistema nervioso “detecta” esta situación, se activa una respuesta de alerta automática que prepara al organismo para volver a respirar con fuerza. Esta respuesta va acompañada de una descarga de hormonas del estrés (catecolaminas) y de microdespertares cerebrales que el paciente casi nunca recuerda.
La repetición de estos episodios a lo largo de la noche fragmenta el sueño y altera su arquitectura normal, de modo que la persona con apnea obstructiva del sueño no descansa bien aunque aparentemente duerma muchas horas. Además, la activación repetida del sistema nervioso simpático y la hipoxia intermitente producen una serie de efectos cardiometabólicos, entre ellos un aumento de la tensión arterial y alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
Por todo ello, se ha observado que las personas con AOS moderada o severa presentan con mayor frecuencia problemas neurocognitivos (cansancio, somnolencia diurna, lentitud mental, disminución de los reflejos), así como enfermedades cardiovasculares y metabólicas (hipertensión arterial, mayor riesgo de ictus o infarto, alteraciones en el control de la glucemia). A su vez, esto se traduce en un incremento del riesgo de sufrir accidentes de tráfico, laborales o domésticos.
Síntomas y señales de alarma
Los síntomas más característicos de la apnea obstructiva del sueño son:
- El ronquido intenso y habitual.
- La excesiva somnolencia diurna.
- Que alguien haya observado pausas en la respiración durante la noche (apneas presenciadas).
Estos síntomas son muy frecuentes en la población general y, por sí solos, no son específicos de la apnea del sueño. Por ejemplo, la causa más frecuente de somnolencia diurna excesiva es dormir un número insuficiente de horas, algo muy habitual en las sociedades actuales.
Se define “excesiva somnolencia diurna” como la tendencia a quedarse dormido en situaciones poco apropiadas o en las que deberíamos permanecer despiertos: por ejemplo, como copiloto en el coche (o, peor aún, conduciendo), en la sala de espera de una consulta médica, durante una reunión, en el teatro o en el cine.
Otros síntomas que pueden aparecer son sensación de sueño no reparador, dificultad para concentrarse, irritabilidad o cambios de humor, cefaleas matutinas, sequedad de boca al despertar y necesidad de levantarse a orinar varias veces por la noche (nicturia). De nuevo, se trata de manifestaciones poco específicas, que pueden deberse a múltiples causas distintas.
Este carácter inespecífico de los síntomas es uno de los motivos por los que la apnea obstructiva del sueño suele pasar desapercibida y está infradiagnosticada. Muchas personas se acostumbran a sentirse cansadas, normalizan el ronquido o minimizan las pausas de respiración que su pareja ha observado.
Para llegar a un diagnóstico de certeza no basta con los síntomas: es necesario realizar un estudio del sueño (polisomnografía o poligrafía respiratoria), una prueba que registra diferentes parámetros durante la noche y permite confirmar o descartar la presencia de apneas y valorar su gravedad. Esta necesidad de una prueba específica y relativamente compleja supone, en muchos entornos, un auténtico cuello de botella en el diagnóstico de la enfermedad.
Factores de riesgo
Si presentas los síntomas descritos en el apartado anterior y, además, algunos de los siguientes factores de riesgo, es especialmente recomendable valorar la realización de un estudio del sueño.
Un “factor de riesgo” es una condición que aumenta la probabilidad de desarrollar una determinada enfermedad o trastorno. En el caso de la apnea obstructiva del sueño (AOS), el principal factor de riesgo, tanto por frecuencia como por impacto, es la obesidad. A medida que aumenta el índice de masa corporal (IMC) y el perímetro de cuello, aumenta también la probabilidad de padecer AOS y la severidad de la misma.
Otros factores de riesgo relevantes son determinadas alteraciones anatómicas craneofaciales, como la retrognatia o micrognatia, el paladar ojival, así como el exceso de tejido blando en la vía aérea superior. También pueden contribuir la hipertrofia de amígdalas o de tejidos faríngeos, la obstrucción nasal crónica y determinados rasgos hereditarios o familiares.
Ser hombre (sexo varón) constituye otro factor de riesgo (estrictamente, un marcador de riesgo), ya que la AOS es más frecuente en varones que en mujeres, especialmente en la edad media de la vida. Tras la menopausia, el riesgo en las mujeres tiende a aproximarse al de los varones de la misma edad. La edad, el consumo habitual de alcohol por la noche, el uso de ciertos fármacos sedantes y el dormir preferentemente boca arriba son, asimismo, factores que pueden favorecer la aparición o el empeoramiento de la AOS.
En la práctica clínica, la combinación de síntomas y factores de riesgo permite estimar la probabilidad de que una persona presente AOS. Para ello se han desarrollado diversos cuestionarios y escalas clínicas validadas que ayudan a clasificar a los pacientes según su riesgo y a decidir en quién es prioritario realizar un estudio del sueño. Sin embargo, estos instrumentos no sustituyen a la prueba: actualmente, la única forma de confirmar el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño y valorar su gravedad es mediante un estudio de sueño (polisomnografía o poligrafía respiratoria).
Si te identificas con estos síntomas, puedes pedir un estudio del sueño aquí.
Diagnóstico
En la actualidad, la única forma de confirmar con certeza el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño (AOS) es mediante la realización de un estudio de sueño. La prueba de referencia clásica es la polisomnografía nocturna
La polisomnografía hospitalaria
La polisomnografía es un estudio complejo que, habitualmente, se realiza en un laboratorio de sueño o en un entorno hospitalario. Durante una noche se registran múltiples variables fisiológicas, entre ellas la actividad cerebral (electroencefalograma), los movimientos oculares (electrooculograma), el tono muscular (electromiograma), la respiración (flujo aéreo nasal y/o bucal, esfuerzo torácico y abdominal), la oxigenación de la sangre (oximetría), la frecuencia cardiaca y, en muchos casos, la posición corporal y la intensidad del ronquido. Esta riqueza de información hace de la polisomnografía una prueba muy completa, pero también más costosa y menos accesible.
La poligrafia respiratoria domiciliaria
Dado que el estudio del sueño es imprescindible para confirmar el diagnóstico, se han desarrollado pruebas más simples y económicas que correlacionan muy bien con los resultados de la polisomnografía en la mayoría de los pacientes con sospecha de AOS. La más utilizada es la poligrafía respiratoria domiciliaria. En este tipo de estudio se prescinde de los sensores neurofisiológicos (electroencefalograma, electromiograma, electrooculograma) y se registran fundamentalmente variables respiratorias y cardiacas.
Una poligrafía respiratoria domiciliaria estándar incluye, al menos, el registro de cuatro señales: el flujo ventilatorio (medido mediante una cánula nasal y/o un sensor bucal), la oximetría nocturna, la frecuencia cardiaca y el esfuerzo o movimiento respiratorio (habitualmente a través de bandas torácicas y/o abdominales). Una de sus grandes ventajas, además del menor coste, es que se realiza en el domicilio de la persona, generalmente en su propia cama y con su rutina habitual. En la mayoría de los casos es el propio paciente quien se coloca los sensores, tras recibir las instrucciones necesarias. Esto facilita el acceso a la prueba y hace que la noche del estudio se parezca más a una noche de sueño habitual que si durmiera en el hospital.
Estudios del sueño ultrasimplificados
Existen, además, dispositivos aún más sencillos (“ultrasimplificados”) que registran uno o dos parámetros, como la oximetría nocturna aislada o ciertos sistemas de monitorización del movimiento y del ritmo vigilia-sueño. Estas herramientas pueden ser útiles como pruebas de cribado o de seguimiento en contextos específicos, pero, por lo general, no sustituyen por sí solas a un estudio de sueño completo cuando se trata de confirmar o descartar una AOS.
Clasificacion de los estudios del sueño
Desde el punto de vista técnico, los estudios de sueño se clasifican habitualmente en cuatro tipos. La polisomnografía nocturna en laboratorio, con vigilancia técnica durante toda la noche, se considera un estudio de tipo 1. La polisomnografía completa sin vigilancia presencial (que puede realizarse en algunos casos en el domicilio) se clasifica como tipo 2. La poligrafía respiratoria domiciliaria estándar, que registra varias señales respiratorias y cardiacas pero no incluye variables neurofisiológicas, se encuadra dentro de los estudios de tipo 3. Finalmente, los dispositivos que sólo registran una o dos variables (por ejemplo, exclusivamente la oximetría) se catalogan como estudios de tipo 4.
Aunque la prueba más completa sigue siendo la polisomnografía nocturna en laboratorio, la medicina del sueño ha evolucionado hacia métodos más accesibles y adaptados a las necesidades reales de la población. En la práctica, para la mayoría de los pacientes con síntomas claros de AOS y sin enfermedades graves asociadas, el estudio mínimo recomendado para establecer el diagnóstico suele ser la poligrafía respiratoria domiciliaria. Esta prueba, validada científicamente, permite evaluar la respiración y los niveles de oxígeno mientras la persona duerme en su propio domicilio, ofreciendo un diagnóstico fiable sin necesidad de ingreso hospitalario.
De este modo, los estudios polisomnográficos más complejos se reservan para los casos en los que el cuadro clínico es dudoso, existen otras enfermedades del sueño asociadas o comorbilidades importantes, o bien cuando los resultados de una prueba domiciliaria no son concluyentes.
Estudio del sueño domiciliario: utilidad y limitaciones
Los estudios del sueño domiciliarios, especialmente la poligrafía respiratoria, han facilitado mucho el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño. Permiten registrar la respiración y la oxigenación durante la noche en el propio domicilio del paciente, reduciendo costes y evitando el ingreso hospitalario, con una comodidad mucho mayor y un sueño más parecido al habitual.
En pacientes con síntomas claros de AOS y sin enfermedades graves asociadas, la poligrafía respiratoria domiciliaria ofrece resultados fiables y validados, y suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico y estimar su gravedad. Gracias a ello se han podido reducir listas de espera y mejorar el acceso al diagnóstico.
Sin embargo, estos estudios tienen limitaciones. Se realizan sin vigilancia presencial, de modo que si un sensor se desprende o falla durante la noche, el problema solo se detecta al revisar el registro, pudiendo obligar a repetir la prueba o disminuir su calidad. Además, al no registrar la actividad cerebral, no permiten conocer con precisión las fases del sueño ni el tiempo real dormido, lo que puede afectar al cálculo del índice de apneas e hipopneas en algunos casos.
Por este motivo, en situaciones clínicas complejas (otras enfermedades del sueño, patología cardiorrespiratoria grave, sospecha de apnea central o resultados dudosos) sigue siendo necesario recurrir a una polisomnografía completa en un laboratorio de sueño. En la mayoría de los pacientes, no obstante, el estudio domiciliario representa un equilibrio adecuado entre accesibilidad, comodidad y fiabilidad diagnóstica.
Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño
En la actualidad, el tratamiento de elección para la apnea obstructiva del sueño (AOS) de grado moderado o severo es el uso de dispositivos de presión positiva continua en la vía aérea, como la CPAP (presión continua) o la autoCPAP (presión autoajustable). Estos sistemas mantienen la vía aérea abierta durante el sueño mediante un flujo de aire a presión administrado a través de una mascarilla.
La CPAP
La CPAP es, hoy por hoy, la terapia con mayor evidencia científica: su uso se asocia de forma consistente con mejoría de los síntomas (especialmente del ronquido y la somnolencia diurna), con una mejor calidad de vida y con mejoría de ciertos parámetros fisiológicos, como la tensión arterial nocturna y, en algunos casos, el control de comorbilidades cardiovasculares y metabólicas. No es raro que algunos pacientes refieran un cambio muy notable en su día a día cuando logran adaptarse al tratamiento.
Sin embargo, es importante entender que la CPAP no “cura” la enfermedad en el sentido estricto: mientras se utiliza evita la aparición de apneas e hipopneas, pero si se deja de usar, el problema reaparece, porque la causa anatómica y funcional subyacente sigue estando presente. Además, una proporción significativa de pacientes tiene dificultades para tolerar el dispositivo (por molestias con la mascarilla, sequedad nasal o bucal, sensación de incomodidad, etc.), lo que puede limitar su uso continuado si no se realiza un buen ajuste y seguimiento.
Por este motivo se han desarrollado y consolidado otras líneas terapéuticas, que pueden ser alternativas o complementarias según el caso, y que comentaremos a continuación.
Los dispositivos de avance mandibular DAM
Los dispositivos de avance mandibular (DAM): férulas orales que adelantan ligeramente la mandíbula durante el sueño, aumentando el espacio de la vía aérea superior. En pacientes seleccionados (habitualmente AOS leve-moderada, anatomía favorable, buena dentición) pueden ofrecer buenos resultados, con una comodidad de uso que, en general, muchos pacientes perciben como mejor que la de la CPAP.
Las faringoplastias
La cirugía de la vía aérea superior: diferentes técnicas quirúrgicas (sobre amígdalas, paladar blando, pared lateral faríngea, base de lengua, etc.) pueden reducir la tendencia al colapso de la vía aérea en pacientes bien seleccionados. Sus resultados son muy variables y dependen de la anatomía, el grado de obesidad y la técnica empleada, por lo que es fundamental una adecuada evaluación previa por especialistas experimentados.
La pérdida de peso
Un aspecto clave que conviene subrayar es el papel del peso corporal. La obesidad no solo aumenta el riesgo de AOS, sino que también empeora su gravedad. La pérdida de peso, cuando existe sobrepeso u obesidad, mejora la apnea obstructiva del sueño y, en algunos casos, puede reducir de forma significativa la necesidad de otros tratamientos o facilitar su eficacia. Por ello, las estrategias dirigidas a perder peso —medidas de estilo de vida, apoyo nutricional, ejercicio físico, y en algunos casos fármacos específicos o cirugía bariátrica— deberían considerarse la base sobre la que se apoyan el resto de terapias.
Además, cuanto mayor es el índice de masa corporal (IMC), mayor suele ser la presión necesaria de CPAP para mantener la vía aérea abierta, lo que puede incrementar la sensación de incomodidad. A partir de determinados rangos de IMC, la eficacia de la cirugía de la vía aérea superior disminuye y su indicación debe valorarse con especial cautela.
Implante de nervio hipogloso
Uno de los avances más interesantes de los últimos años en el tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño es la estimulación del nervio hipogloso. Estos dispositivos, también conocidos como “marcapasos de la lengua” o “implantes de estimulación del nervio hipogloso”, funcionan mediante la activación controlada del músculo geniogloso, ya sea de forma directa o a través del propio nervio hipogloso.
El geniogloso es un músculo clave para mantener abierta la vía aérea superior durante el sueño: actúa como un músculo dilatador de la faringe, de modo que su contracción desplaza la lengua hacia adelante y “abre” el espacio faríngeo, reduciendo la tendencia al colapso. La estimulación sincronizada de este músculo durante la inspiración nocturna ayuda a disminuir el número de apneas e hipopneas en pacientes seleccionados.
Actualmente existen varios sistemas comerciales aprobados y otros en desarrollo. Se trata de dispositivos implantables y de alto coste, que requieren una indicación muy cuidadosa y unos criterios de selección estrictos (grado de AOS, índice de masa corporal, patrón de colapso faríngeo, etc.). Su uso está especialmente extendido en Estados Unidos y, previsiblemente, en los próximos años veremos un aumento progresivo de su implantación en Europa, a medida que se consolide la experiencia, se ajusten las indicaciones y se evalúe su coste-efectividad en cada sistema sanitario.
Resumiendo… (el tratamiento…)
En resumen, el abordaje de la AOS suele ser individualizado y combina, en muchos casos, varias estrategias: cambios en el estilo de vida (incluida la pérdida de peso), CPAP o autoCPAP como tratamiento de referencia, y, según el perfil del paciente, dispositivos de avance mandibular, cirugía de la vía aérea u otras medidas complementarias. La elección del tratamiento más adecuado debe hacerse siempre tras una valoración especializada, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades, la anatomía de la vía aérea y, muy especialmente, la tolerancia y las preferencias del paciente.
Fuera de este artículo (para no alargarlo mucho) nos dejamos algunas cosas como la cirugía esquelética, la terapia posicional o la terapia miofuncional, tratamientos con su cierto grado de evidencia de funcionamiento, que en determinados casos pueden ayudar. Y tampoco nombramos aquello que no funciona…
Cuando consultar
Uno de los mayores problemas de la apnea obstructiva del sueño es la escasa “consciencia de enfermedad”. Muchas personas que roncan mucho, se levantan cansadas o se duermen con facilidad durante el día piensan que “es normal”, que “siempre han sido así” o que “es solo por el estrés y el trabajo”. Esta falta de percepción de que hay un problema de salud hace que la apnea del sueño esté muy infradiagnosticada.
Puede ser recomendable consultar con un profesional sanitario (médico de familia, especialista en sueño, neumólogo u otorrinolaringólogo) si se cumple alguna de estas situaciones:
- Ronquido intenso, habitual y de larga evolución, especialmente si empeora al ganar peso o al dormir boca arriba.
- Pausas en la respiración durante la noche (apneas) que han sido observadas por la pareja o familiares.
- Somnolencia diurna excesiva: tendencia a quedarse dormido en situaciones en las que debería mantenerse despierto (conduciendo, en reuniones, en el cine, etc.).
- Sensación persistente de sueño no reparador, cansancio crónico, dificultad para concentrarse, irritabilidad o cambios de humor.
- Cefaleas matutinas frecuentes, boca seca al despertar o necesidad de levantarse a orinar varias veces por la noche.
También es especialmente importante valorar un posible estudio del sueño cuando estos síntomas se asocian a otros problemas de salud, como hipertensión arterial difícil de controlar, enfermedad cardiovascular (infarto, arritmias como la fibrilación auricular), obesidad, diabetes tipo 2 o antecedentes de ictus. En estas situaciones, la presencia de una apnea del sueño no diagnosticada puede contribuir a empeorar el pronóstico global.
No hay que esperar a “estar muy mal” para consultar. Un simple comentario al médico de atención primaria sobre el ronquido, las apneas presenciadas o la somnolencia diurna puede ser el primer paso para una valoración adecuada. En función de los síntomas y de los factores de riesgo, el profesional decidirá si es necesario derivar a una unidad de sueño y solicitar un estudio del sueño (polisomnografía o poligrafía respiratoria domiciliaria).
Detectar y tratar la apnea obstructiva del sueño a tiempo no solo mejora el descanso nocturno y la calidad de vida, sino que puede contribuir a reducir el riesgo de accidentes y de determinadas enfermedades cardiovasculares y metabólicas. Por eso, si te reconoces en varios de los síntomas descritos o alguien cercano te ha comentado que “dejas de respirar al dormir”, merece la pena consultar y descartarlo con una valoración especializada.
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Preguntas frecuentes sobre la apnea obstructiva del sueño
No. El ronquido es muy frecuente y, en muchos casos, no se acompaña de apneas. Sin embargo, el ronquido intenso y habitual, especialmente cuando va acompañado de pausas en la respiración observadas por otra persona, somnolencia diurna o cansancio persistente, aumenta la probabilidad de que exista apnea obstructiva del sueño. En esos casos conviene comentarlo con un profesional sanitario.
Puede serlo, especialmente cuando es moderada o severa y no se trata. Además de provocar cansancio y somnolencia diurna, se asocia a un mayor riesgo de hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, alteraciones metabólicas (como la diabetes tipo 2) y accidentes de tráfico o laborales. El diagnóstico y tratamiento adecuados reducen estos riesgos y mejoran la calidad de vida.
En general, se recomienda valorar un estudio del sueño cuando coinciden varios de estos elementos: ronquido intenso habitual, pausas de apnea presenciadas, somnolencia diurna excesiva, sueño poco reparador y presencia de factores de riesgo como obesidad, hipertensión o enfermedad cardiovascular. Lo ideal es que sea tu médico (de familia o especialista) quien, tras una valoración clínica, confirme si está indicado solicitar un estudio.
En pacientes con síntomas claros de apnea obstructiva del sueño y sin enfermedades graves asociadas, la poligrafía respiratoria domiciliaria ha demostrado ser una herramienta fiable y validada para confirmar el diagnóstico y estimar su gravedad. No sustituye en todos los casos a la polisomnografía de laboratorio, pero en la mayoría de los pacientes representa una opción adecuada, más cómoda y accesible.
La CPAP no “cura” la apnea en el sentido de eliminar definitivamente su causa, pero sí controla de forma muy eficaz el problema mientras se utiliza: evita el colapso de la vía aérea durante la noche y suprime las apneas e hipopneas. Si se deja de usar, la apnea reaparece. Por eso se considera un tratamiento crónico, similar a unas “gafas para dormir” que funcionan mientras están puestas.
La pérdida de peso suele mejorar de forma clara la apnea obstructiva del sueño cuando existe sobrepeso u obesidad, y en algunos casos puede hacer que pase de ser moderada o severa a leve, o incluso que deje de cumplir criterios diagnósticos. Sin embargo, no en todos los pacientes la apnea desaparece por completo. Lo más adecuado es valorar la evolución con estudios de sueño de control si se produce una pérdida de peso significativa.
El problema principal no es el diagnóstico en sí, sino la somnolencia diurna y el mal control de la enfermedad. Una AOS moderada o severa, mal tratada, aumenta el riesgo de accidentes de tráfico. Por ello es fundamental seguir el tratamiento indicado (por ejemplo, CPAP) y comentar con el médico cualquier episodio de somnolencia al volante. En algunos casos puede ser necesario restringir la conducción hasta conseguir un buen control.
Sí. En la infancia, la causa más frecuente de apnea obstructiva del sueño es la hipertrofia de las amígdalas y adenoides. Los síntomas pueden ser diferentes a los del adulto: ronquido, respiración ruidosa, sueño inquieto, sudoración nocturna, pausas de apnea observadas, problemas de atención o hiperactividad durante el día. Ante la sospecha, es recomendable consultar con el pediatra o con un especialista en otorrinolaringología.
No necesariamente. Aunque la CPAP es el tratamiento de referencia en la apnea moderada-severa, existen otras opciones como los dispositivos de avance mandibular, la cirugía de la vía aérea superior, la estimulación del nervio hipogloso en casos seleccionados y, de forma transversal, la pérdida de peso y las medidas de higiene del sueño. La elección del tratamiento depende de la gravedad, la anatomía, las comorbilidades y las preferencias del paciente.